村衛生室新農合承諾書
為了把新型農村合作醫療工作扎扎實實地做好, 不斷提高服務質量，降低醫療費用讓老百姓真正得到實惠，經我院研究決定，制定我院新型農村合作醫療服務承諾書，條款如下：
一、醫療費用減免承諾
1、對符合報銷的參合新型農村合作農牧民患者，其床位費、陪護費、治療費、檢驗費、心電圖、b超、腦電圖、攝片、透視檢查費減免5%。
2、關于收取住院起付費，在危、急、重的參合新型農村合作的農牧民患者，可采取先收住后繳費的原則，使參合新型農村合作的農牧民患者受到便捷的服務。
二、醫療服務承諾承諾
1、在醫療服務活動中不接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請；
2、不接受藥品、試劑、醫療器械等生產、銷售企業或者代理、推銷人員給予的回扣、提成或其他不正當利益；
3、在醫療活動中，根據患者病情合理檢查、規范用藥，不開大處方，不做不必要的檢查。
4、對急、危重患者實行免費接住院，使參合農民享受到便捷的服務。
5、不進行開藥、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查違規開單提成；
6、患者可持參加檢驗質控的二級以上醫院的臨床檢驗結果就醫，避免重復檢驗
7、嚴格執行“一日清單制”，自覺接受患者查詢、監督，認真維護病人的合法權益。
8、誠信服務，文明行醫，熱情接診，禮貌待人，不推諉、訓斥、刁難病人。
9、虛心接受并認真對待群眾舉報和社會監督，做到有訴必查，有錯必糾，一經查實，依據上級和醫院有關規定嚴肅處理。
阿克蘇市中醫院
2015年1月6日
新農合管理規定的承諾書
切實搞好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民提供優質醫療服務,鄭重承諾嚴格遵守新農合各項管理規定，認真履行新農合定點醫療機構的所有義務，積極做好各項醫療服務，具體承諾如下：
一、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執行國家新農合的有關規定和我縣新型農村合作醫療管理辦法及相關規定；
二、及時向參合農民公布新型農村合作醫療的相關政策和規定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；
三、在對參合農民診療過程中，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量；
四、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；
五、積極為參合農民建立門診及住院病歷，并按有關規定妥善保管；
六、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；
七、及時為出院病人辦理出院和報銷手續，決不無故拖延時間；
八、嚴格按照新農合要求的診療范圍和《河南省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》規定進行診療和報銷；
九、定期向縣農合辦匯報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；
十、配合上級農合辦做好與農合有關的其他工作。
新農合工作規范承諾書
為推動新農合工作有序、健康、穩步發展，有效執行藥品零銷售，進一步解決農民看病難、看病貴，保證合作醫療資金運行安全，切實維護農民的合法權益，根據《2015年羅平縣新型農村合作醫療實施方案》的要求，要求各衛生院臨床各科室作出如下服務承諾：
承諾內容：
1、嚴格執行物價政策，不向參合住院農民多收費和濫收費，努力改善醫療服務條件和醫療服務質量，最大限度地為參合農民提供優質服務，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費。
2、不虛構、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫藥費發票、二次發票和出具假醫藥費發票套取或幫助農民套取合作醫療資金。
3、不串換藥品與診療項目。
4、嚴格執行羅平縣新型農村合作醫療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉為住院治療。
5、嚴格執行醫療機構文書書寫規范及管理規定。及時完成參合農民在我院住院治療的住院病歷，并及時提供住院農民每日清單。
6、嚴格堅持對住院參合農民在院時或住院三天內查驗身份證件。
7、嚴格執行《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
8、住院病人住院期間必須交清所有住院費用。嚴禁用合作醫療補助資金抵交住院費用或住院僅交門檻費的情況發生。
9、按規定及時向參合農民提供辦理醫藥費補助所需的一切資料，并及時為 在院住院的參合農民辦理合作醫療住院補助手續，同時把住院補助情況填寫到合作醫療證上。
10、不允許醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助金。
11、建立合作醫療宣傳欄，認真學習合作醫療政策，并向在本院住院的農 民進行合作醫療政策宣傳。
違諾責任
1、凡被發現向參合住院農民多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的5倍處罰計費人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的10倍處罰計費人員；被發現一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關人員。
2、被發現有虛構病歷、涂改病歷、虛掛病床、虛開醫藥費發票和出具假醫藥費發票的，按虛開醫藥費發票和假醫藥費發票金額的.5倍處罰醫生和相關人員。
3、嚴禁串換藥品及診療項目，發現一次按所發生費用的3-5倍處罰。
4、發現已報帳的參合農民無病歷（留觀病歷無效），每少一份病歷處對經治醫生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時未完成首次病志，每少一例對經治醫生處以200元罰款，24小時未完成入院記錄，每少一例對經治醫生處以500元罰款；按規定時間完成日常病程記錄，在床住院病人無每日清單，每少一日清單處罰護士100元。
5、未實行住院參合農民實名查驗的和已提供的住院實名查驗單及出院證有涂改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫生。
6、治療過程中，單個病人不合理用藥或目錄外用藥超過5%，超過部分由醫生負責。
7、未及時向參合住院病人提供全部辦理醫藥費補助所需資料，導致農民回頭索取資料，處罰相關責任人300元，未把住院補助情況填寫到合作醫療證上，按每次300元處罰報賬人員。
8、發現醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助資金的，按代辦代領資金金額2倍處罰。
9、按時公示住院補助，如未公布發現一次按每次100元予以處罰。
10、醫務人員幫助參合農民套取合作醫療資金行為，按5倍處罰相關責任人，并報縣相關單位追究責任。
11、出現上述問題，情節嚴重或醫療質量差導致群眾意見特別大的，扣除年終獎，取消年度評先評優資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。
有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。
衛生所（室）： 承諾人：
二零一三年元月一日
新農合門診統籌定點承諾書
1、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照上級標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。
2、嚴格執行門診登記、處方書寫與管理規定，保證門診登記、處方書寫的真實性、規范性，門診帶藥嚴格執行《處方管理辦法》的規定。
3、 參合患者就診實現就診即報制度，
4、嚴格執行《河北省新型農村合作醫療補償實施方案》文件，門診用藥嚴格按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》執行，醫療項目嚴格按照《河北省新農合診療項目補償規定》中規定的診療范圍執行。
5、主動接受新農合病人對醫療費用的查詢和政策咨詢。
定點醫療機構 ：
承 諾 人：
日 期：
新型農村合作醫療服務承諾書
1、 嚴格遵守《黑龍江省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，實行服務承諾、醫療收費、藥品價格公開制，一日清單制。
2、 嚴格執行國家醫療項目和藥品收費標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導原則階梯式用藥。嚴格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。
3、 認真貫徹落實《寶清縣新型農村合作醫療制度實施方案》，對前來我院就診的參合患者，主動、熱情接受對其病情的詢問、政策的咨詢和醫療費用的查詢。做到耐心解答，服務周到。
4、 嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、準確性，為參合患者復印醫療文書提供方便。同時加強與參合患者的溝通，對患者住院期間的病情、需做的各項檢查、采取的治療措施及因病情需要應用《目錄》以外的藥品，均做到及時告知。使患者在住院期間對疾病診療的全過程充分了解與認可。
5、 我院對新農合參保患者實施出院結算、審核、墊付一條龍服務。
寶清縣人民醫院
新農合承諾書
為切實做好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民朋友提供醫療服務，我院特向全省參合農民朋友作出如下公開承諾：
一、堅持“以人為本”，樹立全心全意為參合病人服務的宗旨，做到禮貌待患、文明行醫、真誠服務。
二、在門診導診臺設專人接待參合患者，為患者提供方便、快捷、優質、安全的服務。
三、免費培訓，提高縣、鄉級醫療技術水平。對縣鄉級臨床醫師、檢驗、放射等技術人員有計劃地進行免費培訓指導以及進修學習安排。
四、堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。
五、在醫院醒目位置公開醫療收費標準和藥品價格。
六、嚴格執行《河南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和診療服務規定用藥和檢查，確因病情需要特殊檢查或超出范圍用藥，應征得患者同意并簽定協議書。
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