2017護士資格證考試基礎護理學：醫院內感染的預防和控制
導語：醫院內感染又稱醫院獲得性感染或醫院感染，其定義是發生在醫院內的一切感染。醫院內感染為患者在住院期間發生的感染，住院前獲得的感染、住院時正值潛伏期或于住院后發病者不能作為醫院內感染。我們一起來看看吧。
一、醫院內感染
(一)概念
實際工作中，醫院內感染多使用狹義的概念，即住院病人在入院時不存在、也不處于潛伏期、是在住院期間遭受病原體侵襲而引起的任何診斷明確的感染或疾病，包括在住院期間的感染和在醫院內獲得而在院外發生的感染。
(二)分類
醫院內感染按病原體的來源不同可分為外源性感染和內源性感染兩類。
1.外源性感染(又稱交叉感染) 指病原體來自于病人體外，通過直接或間接的途徑，傳播給病人所引起的感染。
2.內源性感染(又稱自身感染) 指病原體來自于病人自身所引起的感染。在病人體內或體表定植、寄生的正常菌群，正常情況下對人體無感染力而不致病;當人體的健康狀況不佳、免疫功能受損、正常菌群移位，以及抗生素的不合理應用時，引起的機體感染。
(三)醫院內感染的主要原因
1.醫院內感染的管理制度不健全，缺乏對消毒滅菌效果的監控;醫務人員對醫院內感染的嚴重性認識不足，未嚴格執行消毒隔離及無菌技術。
2.環境污染嚴重，病原體來源廣泛。醫院是病原體匯集的場所，如衛生設施不足或處理不當，感染機會會增加。
3.易感人群增多。住院病人中的慢性疾病、惡性疾病、老年病人的比例增加、機體抵抗力減弱，而某些治療方法如化療等又可降低病人對感染的防御能力。
4.抗生素的廣泛應用，導致病人正常菌群失調，從而耐藥菌株增加，使內源性感染增加。
5.介入性診療手段的增多，使因器械污染、皮膚黏膜損傷所致感染的機會增多，如各種導管、穿刺針、內鏡等的使用。
二、清潔、消毒和滅菌
(一)概念
1.清潔 指用物理方法清除物體表面的污垢、塵埃和有機物。
2.消毒 指用物理或化學方法清除或殺滅除芽胞外的所有病原微生物，使其數量減少達到無害化。
3.滅菌 指用物理或化學方法殺滅所有微生物，包括致病的和非致病的，以及細菌的芽胞。
(二)消毒、滅菌的方法
1.物理消毒滅菌法
(1)熱力消毒滅菌法：利用熱力作用破壞微生物的蛋白質、核酸、細胞壁、細胞膜，導致其死亡，可分為干熱法和濕熱法。干熱法是通過空氣傳導熱力，導熱較慢，因此干熱滅菌所需的溫度較高，時間較長;濕熱法是通過水、水蒸氣及空氣傳導熱力，導熱較快，穿透力較強，因此濕熱滅菌所需溫度較低，時間較短。
1)燃燒法：屬于干熱法。是一種簡單、迅速、徹底的滅菌方法。
①用途：a.無保留價值的污染物品，如污染的紙張，破傷風、氣性壞疽等感染的敷料等;
b.金屬器械及搪瓷類物品急用且無條件用其他方法消毒時，銳利刀剪除外，以免鋒刃變鈍。
②方法：a.金屬器械可在火焰上燒灼20秒;b.搪瓷類容器可倒入少量95%乙醇，慢慢轉動使之分布均勻，點火燃燒至熄滅。注意燃燒時不可中途添加乙醇，同時遠離易燃、易爆物品。
2)干烤法：利用特制的烤箱，熱力通過空氣對流和介質傳導進行滅菌，效果可靠。
①用途：用于油劑、粉劑、玻璃器皿、金屬制品、陶瓷制品等在高溫下不變質、不損壞、不蒸發的物品。
②方法：a.消毒：箱溫120～140℃，時間10～20分鐘。b.滅菌：箱溫160℃，時間2小時;箱溫170℃，時間1小時;箱溫180℃，時間30分鐘。
3)煮沸消毒法：屬于濕熱法
①用途：用于耐濕、耐高溫的搪瓷、金屬、玻璃、橡膠類物品，不能用于外科手術器械的滅菌。
②方法：先將物品刷洗干凈，再將其全部浸沒水中，然后加熱煮沸，水沸開始計時，5～10分鐘可殺滅細菌繁殖體，15分鐘可將多數細菌芽胞殺滅，熱抗力極強的需更長時間(如破傷風桿菌芽胞需煮沸60分鐘才可殺滅)。在水中加入碳酸氫鈉，配成濃度為1%～2%的溶液時，沸點可達105℃，既可增強殺菌作用，又可去污防銹。
注意事項：①物品需全部浸沒水中，物品蓋子打開，軸結打開，空腔導管預先灌水，各種大小及形狀相同的容器不能重疊;②玻璃類物品需用紗布包裹，并在冷水或溫水中放入;③橡膠類物品需用紗布包好，水沸后放入;④如中途加入其他物品，需等再次水沸后開始計時;⑤高原地區氣壓低，沸點低，需適當延長煮沸時間，一般海拔每增高300m，煮沸時間延長2分鐘。
4)壓力蒸汽滅菌法：屬于濕熱法。是一種臨床應用最廣、效果最為可靠的首選滅菌方法，是利用高壓下的高溫飽和蒸汽殺滅所有微生物及其芽胞。
①用途：用于耐高溫、耐高壓、耐潮濕的物品，如各種器械、敷料、搪瓷類、玻璃制品、橡膠類、某些藥品、溶液、細菌培養基等的滅菌。
②方法：常用的有手提式壓力蒸汽滅菌器、臥式壓力蒸汽滅菌器、預真空壓力蒸汽滅菌器。手提式壓力蒸汽滅菌器：便于攜帶、使用方便、效果可靠，適用于基層醫療單位。
使用方法：a.隔層內加適量水，在消毒桶內放入需滅菌的物品，加蓋旋緊，直接加熱或通電;b.打開放氣閥排盡鍋內冷空氣后關閉放氣閥;c.壓力達103～137kPa，溫度達121～126℃，保持20～30分鐘，可達到滅菌效果;d.關閉熱源，打開排氣閥，待壓力降至“0”時，可慢慢打開蓋子，取出物品。切忌突然打開蓋子，以防冷空氣大量進入，使蒸汽凝成水滴，導致物品受潮、玻璃類物品因驟然降溫而發生爆裂。
臥式壓力蒸汽滅菌器：其原理結構及工作參數同手提式壓力蒸汽滅菌器，不同之處在于熱源的供給是直接輸入蒸汽，且空間較大，可一次滅菌大量物品。操作人員要求經過專業培訓，并持證上崗。預真空壓力蒸汽滅菌器：利用機械抽真空，使滅菌柜內形成負壓，飽和蒸汽可迅速穿透物品進行滅菌。工作參數：壓力達205kpa，溫度達132℃，保持4～5分鐘即可達到滅菌效果。
③注意事項：a.物品滅菌前需洗凈擦干或晾干;b.滅菌包不宜過大、過緊：臥式壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×25cm;預真空壓力蒸汽滅菌器物品包不大于30cm×30cm×50cm;c.滅菌物品放置合理：滅菌包之間要留有空隙，以利于蒸汽進入，布類物品放在金屬、搪瓷物品上面，以免蒸汽遇冷凝成水滴而使包布潮濕;d.裝物品的容器應有孔，滅菌前將孔打開，滅菌后關上;e.隨時觀察壓力、溫度情況;f.滅菌物品干燥后方可取出;g.定期監測滅菌效果。
④滅菌效果監測：a.物理監測法：將留點溫度計的水銀柱甩至50℃以下，放入需滅菌包內，待滅菌后檢查讀數是否達到滅菌溫度;b.化學監測法：是臨床廣泛使用的常規監測手段，利用化學指示卡或化學指示膠帶顏色的改變來進行，一般在121℃經20分鐘或135℃經4分鐘即可出現顏色或性狀的改變;c.生物監測法：是最可靠的監測方法，先將熱耐受力較強的非致病性嗜熱脂肪桿菌芽胞制成檢測菌株，經滅菌后再取出培養，若全部菌片均無細菌生長則表示達到滅菌效果。
(2)光照消毒法(又稱輻射消毒)：主要是通過紫外線的殺菌作用，使菌體蛋白發生光解、變性，導致細菌死亡。
1)日光暴曬法：利用日光的熱、干燥、紫外線的作用來殺菌。
①用途：常用于床墊、毛毯、書籍、衣服等的消毒。
②方法：將物品放在陽光下直射，暴曬6小時可達到消毒效果，中間要定時翻動。
2)臭氧滅菌燈消毒法：利用臭氧強大的氧化作用進行殺菌。
①用途：主要用于空氣、醫院污水、診療用水、物品表面的消毒。
②方法：使用時應關閉門窗，人員離開房間，消毒結束后30分鐘方可進入。
(3)電離輻射滅菌法(又稱冷滅菌)：利用放射性核素60發射的γ射線或電子加速器產生的高能電子束穿透物品進行輻射滅菌。適用于不耐熱的物品滅菌，如橡膠、塑料、高分子聚合物(一次性注射器、輸液輸血器等)、精密醫療儀器、生物醫學制品、節育用具及金屬等。
(4)微波消毒滅菌法：微波是一種頻率高、波長短的電磁波，可使物品中的極化分子發生極化，進行高速運動，互相摩擦、碰撞，使溫度迅速升高來達到消毒滅菌的效果。微波可殺滅細菌繁殖體、真菌、病毒、細菌芽胞、真菌孢子等各種微生物。常用于食品、餐具的處理，化驗單據、票證的消毒，醫療藥品、耐熱非金屬材料及器械的消毒滅菌。不能用于金屬物品的消毒。
(5)過濾除菌：采用生物潔凈技術，通過三級空氣過濾器，用合理的氣流方式除掉空氣中0.5～5μm的塵埃，以達到潔凈空氣的目的。用于手術室、燒傷病房、器官移植病房等。
3.化學消毒滅菌法 化學消毒滅菌法是利用液體或氣體的化學藥物滲透到菌體內，使菌體蛋白凝固變性，細菌酶失去活性，導致微生物代謝障礙而死亡;或破壞細胞膜結構，改變其通透性，導致細胞膜破裂、溶解，以達到消毒滅菌的目的。
(1)化學消毒劑的使用原則
1)待消毒的物品須先洗凈、擦干。
2)根據不同物品的性能及各種微生物的特性，選擇恰當的消毒劑。
3)嚴格掌握消毒劑的有效濃度、使用方法及消毒時間。
4)消毒液中一般不放置紗布、棉花等物，以免因吸附消毒劑而降低消毒效力。
5)消毒物品應全部浸沒在消毒液內，器械的軸結應打開、套蓋應掀開，管腔灌滿消毒液。
6)浸泡消毒后的物品使用前應先用無菌生理鹽水沖洗;氣體消毒后的物品使用前應待氣體散發后，以免殘留消毒劑刺激組織。
7)消毒劑應定期檢測，調整濃度，進行更換，易揮發的要加蓋。
(2)化學消毒劑的使用方法
1)浸泡法：物品洗凈擦干后，完全浸沒在消毒液中，在標準濃度和有效時間內即可達到消毒滅菌的效果。常用于耐濕、不耐熱的物品，如銳利器械、精密器材等的消毒。
2)擦拭法：用標準濃度的消毒劑擦拭物品表面以達到消毒的目的。常用于桌椅、墻壁、地面等的消毒。
3)噴霧法：用噴霧器將標準濃度的消毒劑均勻地噴灑，在有效時間內達到消毒的目的。常用于空氣及墻壁、地面等物品表面的消毒。
4)熏蒸法：將消毒劑加熱或加入氧化劑使之汽化，在標準濃度和有效時間內達到消毒的目的。常用于室內空氣和不耐濕、不耐高溫物品的消毒。
①空氣消毒：將消毒劑加熱或加入氧化劑進行熏蒸，按規定時間關閉門窗，消毒完畢，打開門窗通風換氣。常用的消毒劑有：a.2%過氧乙酸：每立方米8ml，時間30～120分鐘;b.純乳酸：每立方米0.12ml，加等量水，時間30～120分鐘;c.食醋：每立方米5～10ml，加熱水1～2倍，時間30～120分鐘。
②物品消毒：常用甲醛消毒箱進行。
5)環氧乙烷氣體密閉消毒滅菌法：環氧乙烷氣體穿透力強，具有高效廣譜殺菌作用，為滅菌劑。適用于電子儀器、光學儀器、醫療器械、化纖織物、皮毛、棉、塑料制品、書籍、一次性使用的`診療用品等的消毒滅菌。
使用方法：環氧乙烷易燃、易爆，對人體有害，消毒滅菌需密閉進行;少量物品可用丁基橡膠袋，大量物品需使用專用的滅菌容器，時間6小時，需專業培訓上崗。
(3)常用的化學消毒劑(消毒效力\使用方法)
1)過氧乙酸：為滅菌劑。
①使用方法：可采用浸泡法、擦拭法、噴灑法。a.0.2%溶液用于皮膚消毒;b.0.02%溶液用于黏膜沖洗消毒;c.浸泡消毒用0.2%～1%溶液，時間30～60分鐘;d.0.2%～0.4%溶液用于環境噴灑消毒。
②注意事項：a.對金屬及織物有腐蝕性，消毒后應及時沖洗干凈;b.性能不穩定，須加蓋保存并現用現配;c.高溫易爆炸，須存放在陰涼通風處;d.溶液刺激性強，使用時須防止濺入眼中及皮膚、黏膜上，配制時需戴口罩及橡膠手套。
2)戊二醛：為滅菌劑。
①使用方法：常用浸泡法。2%戊二醛常用于浸泡不耐熱的醫療器械、精密儀器，如內鏡等，消毒時間20～45分鐘，滅菌時間10小時。
②注意事項：a.對碳鋼類制品如手術刀片等有腐蝕性，使用前應加入0.5%亞硝酸鈉防銹;b.加強對濃度的測定，每周過濾一次，每2～3周更換一次消毒液;c.因對皮膚有刺激性，接觸時應戴橡膠手套，操作時防止濺入眼內及吸入體內;d.容易氧化分解，使殺菌力降低，宜現用現配;e.滅菌后的物品在使用前應用無菌蒸餾水沖洗。
3)37%～40%甲醛：為滅菌劑。
①使用方法：常使用熏蒸法，用于物體表面、對濕熱敏感、不耐高溫和高壓的醫療器械的消毒滅菌。消毒時，甲醛用量按消毒為100g/L、滅菌為500g/L進行計算，將物品分開攤放或掛起，調節溫度為52～56℃，相對濕度為70%～80%，加熱產生甲醛氣體，將消毒箱密閉，時間3小時以上。
②注意事項：a.消毒時，應嚴格控制環境的溫度和濕度，以免影響消毒效果;b.消毒物品應攤開或掛起，污染面盡量暴露，物品中間應留有空隙，以便甲醛氣體能充分與之接觸，達到消毒目的;c.甲醛箱消毒物品時，不能用自然揮發法;d.甲醛有致癌作用，消毒后，可用抽氣通風或氨水中和法去除殘留甲醛氣體;e.甲醛不宜用于空氣消毒，以防致癌。
4)含氯消毒劑：高濃度的含氯消毒劑為高效消毒劑，低濃度的含氯消毒劑為中效消毒劑。常用的有液氯、漂白粉、漂白粉精、次氯酸鈉及84消毒液。
①使用方法：常用于餐具、水、環境、疫源地等的消毒。a.浸泡法和擦拭法：含有效氯0.02%的消毒液，用于被細菌繁殖體污染的物品，浸泡時物品應浸沒，容器應加蓋，時間10分鐘以上，不能浸泡的可進行擦拭;含有效氯0.2%的消毒液，用于被肝炎病毒、結核桿菌、細菌芽胞污染的物品，時間30分鐘以上;b.噴灑法：一般物品表面用含有效氯0.05%的消毒液均勻噴灑，時間30分鐘以上;被肝炎病毒、結核桿菌污染的物品表面，用含有效氯0.2%的消毒液均勻噴灑，時間60分鐘以上;c.干粉消毒法：將排泄物5份加含氯消毒劑1份加以攪拌，放置2～6小時。
②注意事項：a.消毒液應保存在密閉容器中，放置陰涼、干燥、避光處，以減少有效氯的喪失;b.因溶液不穩定，故應現配現用;c.消毒液有腐蝕性和漂白作用，不適用于金屬、有色織物及油漆家具的消毒。
5)過氧化氫：為高效消毒劑。
①使用方法：用于丙烯酸樹脂制成的外科埋置物、不耐熱的塑料制品、餐具、服裝、飲水等消毒，以及漱口、外科沖洗傷口等。可用浸泡法和擦拭法，3%過氧化氫消毒時間為30分鐘。
②注意事項：a.存放于陰涼、通風處，并在使用前測定有效含量;b.稀釋液不穩定，應現用現配;c.對金屬有腐蝕，對有色織物有漂白作用;d.溶液有刺激性，應防止濺入眼中和皮膚、黏膜上;e.受有機物影響，消毒被血液或膿液污染的物品，應適當延長消毒時間。
6)碘酊：為中效消毒劑。
①使用方法：2%碘酊用于注射部位、手術、創面周圍等的皮膚消毒，作用1分鐘后，用75%乙醇脫碘。
②注意事項：a.刺激性強，不能用于黏膜消毒;b.皮膚對碘過敏者禁用;c.對金屬有腐蝕性，不能浸泡金屬器械;d.保存需加蓋。
7)乙醇：為中效消毒劑。
①使用方法：用于皮膚、物品表面、醫療器械的消毒。a.擦拭法：75%乙醇用于消毒皮膚或物品表面;b.浸泡法：75%乙醇用于浸泡消毒，時間5～10分鐘以上。
②注意事項：a.乙醇易揮發，應加蓋保存，并定期測定有效濃度;b.乙醇濃度超過80%，消毒效果會降低;c.乙醇有刺激性，不宜用于黏膜和創面的消毒;d.乙醇易燃，應注意加蓋并避火保存。
8)碘附：為中效消毒劑。
①使用方法：用于皮膚和黏膜等的消毒。a.浸泡法：0.05%～0.1%碘附溶液用于浸泡清洗并晾干后的物品，時間30分鐘;b.擦拭法：0.5%～2%碘附溶液用于擦拭消毒部位，擦2遍，作用時間2～3分鐘;c.沖洗法：0.05%碘附溶液用于沖洗傷口黏膜和陰道黏膜，時間3～5分鐘，可達到消毒作用。
②注意事項：a.應保存在密閉容器中，置于陰涼、避光、防潮處;b.對二價金屬有腐蝕性，故不用于相應金屬制品的消毒;c.碘附應現用現配，因其稀釋后穩定性較差;d.如待消毒物品上存有大量有機物，應適當增加濃度，延長作用時間。
9)氯己定：為低效消毒劑。
①使用方法：用于外科洗手消毒、手術部位的皮膚消毒和黏膜消毒等。a.擦拭法：4%氯己定乙醇溶液用于擦拭手術和注射部位皮膚，擦2遍，作用時間2分鐘;b.沖洗法：0.05%～0.1%氯己定水溶液用于沖洗陰道、膀胱、傷口黏膜創面，以預防和控制感染。
②注意事項：a.不可在肥皂和洗衣粉等陰離子表面活性劑前、后使用和混合使用;b.易受有機物影響，使用前應先進行消毒部位的清潔，帶污垢的不能使用。
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