村級新農合承諾書
1、 嚴格遵守《黑龍江省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，實行服務承諾、醫療收費、藥品價格公開制，一日清單制。
2、 嚴格執行國家醫療項目和藥品收費標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導原則階梯式用藥。嚴格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。
3、 認真貫徹落實《寶清縣新型農村合作醫療制度實施方案》，對前來我院就診的參合患者，主動、熱情接受對其病情的詢問、政策的咨詢和醫療費用的查詢。做到耐心解答，服務周到。
4、 嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、準確性，為參合患者復印醫療文書提供方便。同時加強與參合患者的溝通，對患者住院期間的病情、需做的各項檢查、采取的治療措施及因病情需要應用《目錄》以外的藥品，均做到及時告知。使患者在住院期間對疾病診療的全過程充分了解與認可。
5、 我院對新農合參保患者實施出院結算、審核、墊付一條龍服務。
寶清縣人民醫院
新型農村合作醫療承諾書(成稿)
為了把新型農村合作醫療工作扎扎實實地做好, 不斷提高服務質量，降低醫療費用讓老百姓真正得到實惠，經我院研究決定，制定我院新型農村合作醫療服務承諾書，條款如下：
一、醫療費用減免承諾
1、對符合報銷的參合新型農村合作農牧民患者，其床位費、陪護費、治療費、檢驗費、心電圖、b超、腦電圖、攝片、透視檢查費減免5%。
2、關于收取住院起付費，在危、急、重的參合新型農村合作的農牧民患者，可采取先收住后繳費的原則，使參合新型農村合作的農牧民患者受到便捷的服務。
二、醫療服務承諾承諾
1、在醫療服務活動中不接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請；
2、不接受藥品、試劑、醫療器械等生產、銷售企業或者代理、推銷人員給予的回扣、提成或其他不正當利益；
3、在醫療活動中，根據患者病情合理檢查、規范用藥，不開大處方，不做不必要的檢查。
4、對急、危重患者實行免費接住院，使參合農民享受到便捷的服務。
5、不進行開藥、儀器檢查、化驗檢查及其他醫學檢查違規開單提成；
6、患者可持參加檢驗質控的二級以上醫院的臨床檢驗結果就醫，避免重復檢驗
7、嚴格執行“一日清單制”，自覺接受患者查詢、監督，認真維護病人的合法權益。
8、誠信服務，文明行醫，熱情接診，禮貌待人，不推諉、訓斥、刁難病人。
9、虛心接受并認真對待群眾舉報和社會監督，做到有訴必查，有錯必糾，一經查實，依據上級和醫院有關規定嚴肅處理。
阿克蘇市中醫院
2015年1月6日
衛生室新農合承諾書
為配合各級新農合監督機構監督檢查，進一步規范全縣新農合村級定點醫療機構和從業鄉村醫生的服務行為，根據縣衛生局統一要求，衛生室全體工作人員做如下承諾：
1、認真學習新農合政策，端正工作態度，積極熱情為參合農民服務；
2、認真做好新農合政策宣傳工作，執行新農合公示制度；
3、熟練掌握新農合程序操作步驟，積極主動維護新農合微機等硬件，為參合農民即時報銷；
4、認真執行國家基本藥物制度，實行零差率銷售，無私自進藥和串換藥品報銷；嚴格藥品庫存管理，保證實際庫存和微機庫存一致；
5、認真執行物價收費標準，嚴格按標準收取一般診療費；無分解收費、自定義收費、多收費、私收費、重復收費、同一人次多天多次收取一般診療費等新農合違規行為；
6、嚴格參合患者身份審核制度，確保無冒名頂替報銷現象；無截留、盜用借用他人醫療證套取新農合資金的現象；
7、嚴格執行門診登記制度，確保與報銷記錄一致；
8、嚴格執行處方管理條例，藥品劑量合理，無假處方、大處方、虛開藥品等違規行為，處方實行雙簽字制度；
9、嚴格執行新農合即時報銷制度。讓領款人簽字確認報銷情況，同時發放報銷憑證；
10、積極配合各級新農合監督檢查，如實提供相關材料，無其他新農合違規行為。
2015年新農合工作規范承諾書
為推動新農合工作有序、健康、穩步發展，有效執行藥品零銷售，進一步解決農民看病難、看病貴，保證合作醫療資金運行安全，切實維護農民的合法權益，根據《2015年羅平縣新型農村合作醫療實施方案》的要求，要求各衛生院臨床各科室作出如下服務承諾：
承諾內容：
1、嚴格執行物價政策，不向參合住院農民多收費和濫收費，努力改善醫療服務條件和醫療服務質量，最大限度地為參合農民提供優質服務，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費。
2、不虛構、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫藥費發票、二次發票和出具假醫藥費發票套取或幫助農民套取合作醫療資金。
3、不串換藥品與診療項目。
4、嚴格執行羅平縣新型農村合作醫療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉為住院治療。
5、嚴格執行醫療機構文書書寫規范及管理規定。及時完成參合農民在我院住院治療的住院病歷，并及時提供住院農民每日清單。
6、嚴格堅持對住院參合農民在院時或住院三天內查驗身份證件。
7、嚴格執行《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
8、住院病人住院期間必須交清所有住院費用。嚴禁用合作醫療補助資金抵交住院費用或住院僅交門檻費的情況發生。
村級防疫員工作承諾書
為了貫徹《中華人民共和國動物防疫法》落實國家對動物實行強制免疫制度，保障動物質量安全，確保食品安全，確保我鄉不發生重大動物疫情。現承諾如下：
一、認真學習有關法律法規，提高動物防控技術技能，熟練掌握動物強制免疫技術。
二、認真搞好動物春秋及平時補針免疫注射工作，禽流感注射密度要達到100%，雞溫注射密度力爭上升100%，免疫抗體要達到規定標準，并做好免疫登記。
三、服從組織分配，積極配合防檢站做好各基工作，盡職盡責完成組織交給的'工作任務。
四、加強動物疫情監測，做好疫情觀察，協助開展商情巡查，發現商情及時上報。
村級防疫員簽字：
2015年 月 日
關于履行新農合定點醫院職責的責任承諾書
我院屬二級甲等綜合性民營醫院，作為新農合定點醫院以來，認真履行新農合管理制度規定，以新農合病人為中心，不斷加強醫院管理，提高服務水平，提高新農合患者的滿意度。為了更好地為廣大新農合患者服務，我院作出如下承諾。
（一）從業人員必須具備相應的執業資格。
（二）嚴格執行國家和物價部門規定的醫療服務價格和藥品價格標準，積極配合新農合支付方式改革，不斷健全和完善醫療服務管理制度，業務管理規范。
（三）嚴格執行補償費用即時結報（直補）制度并直接向參合農民墊付應補償款。
（四）滿足承擔定點醫療服務要求，配備符合省級新農合規范接口的信息管理系統（his）。
（五）進一步提高服務質量和改善服務態度，提高患者滿意度。
（六）保證相應的醫療用房和診療設備。按衛生部的相關規定標準設置醫院科室，配備合適人員與相應設備。
（七）我院自愿申請為新農合定點醫院，堅決服從上級主管部門的監督指導，不斷改進醫院管理，不斷提高醫療服務水平。
撫州第五醫院
2011年8月8日
遵守新農合各項管理規定的承諾書
為切實搞好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民提供優質醫療服務，我院鄭重承諾嚴格遵守新農合各項管理規定，認真履行新農合定點醫療機構的所有義務，積極做好各項醫療服務，具體承諾如下：
1、嚴格按照新農合要求，認真貫徹執行國家新農合的有關規定和我省新型農村合作醫療管理辦法及相關規定；
2、及時向參合農民公布新型農村合作醫療的相關政策和規定，定期收集參合病人的意見和建議，認真落實整改事項；
3、在對參合農民診療過程中，嚴格執行首診負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥，不斷提高醫療質量；
4、堅持“以病人為中心”，熱心為參合農民服務；
5、積極為參合農民建立門診及住院病歷，并按有關規定妥善保管；
6、嚴格按照住院標準，對不符合住院條件的參合農民決不作為參合農民收住入院，對符合住院條件的參合農民決不無故拒收；
7、落實出院直補制度，及時為出院病人辦理出院和報銷手續，決不無故拖延時間；
8、嚴格按照新農合要求的診療范圍、《國家基本藥物目錄（基層衛生醫療機構配備使用部分）2011年版》和《xx省基本藥物增補目錄2015年版》規定進行診療和報銷；
9、定期向市農合辦匯報參合病人的救治、報銷、轉診等工作；
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