村衛生室農合承諾書
室門診統籌金額進行控制，本衛生室2015年度每月門診統籌金額控制為 元，未達到控制額的按實際報銷金額。若本年度內無違規事件，縣合管辦年底考核通過并原數返還每月門診扣除金后，洪港鎮衛生院則發放本年度門診控制金。
院長簽字：
承諾人：
年1月1日 2015
新型農村合作醫療服務承諾書
1、 嚴格遵守《黑龍江省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法》，實行服務承諾、醫療收費、藥品價格公開制，一日清單制。
2、 嚴格執行國家醫療項目和藥品收費標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導原則階梯式用藥。嚴格掌握參合患者的入、出院指征，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。
3、 認真貫徹落實《寶清縣新型農村合作醫療制度實施方案》，對前來我院就診的參合患者，主動、熱情接受對其病情的詢問、政策的咨詢和醫療費用的查詢。做到耐心解答，服務周到。
4、 嚴格執行病歷、處方書寫與管理規定，保證病歷、處方書寫的真實性、準確性，為參合患者復印醫療文書提供方便。同時加強與參合患者的溝通，對患者住院期間的病情、需做的各項檢查、采取的治療措施及因病情需要應用《目錄》以外的藥品，均做到及時告知。使患者在住院期間對疾病診療的全過程充分了解與認可。
5、 我院對新農合參保患者實施出院結算、審核、墊付一條龍服務。
寶清縣人民醫院
新農合承諾書
為切實做好新型農村合作醫療工作，更好地為參合農民朋友提供醫療服務，我院特向全省參合農民朋友作出如下公開承諾：
一、堅持“以人為本”，樹立全心全意為參合病人服務的宗旨，做到禮貌待患、文明行醫、真誠服務。
二、在門診導診臺設專人接待參合患者，為患者提供方便、快捷、優質、安全的服務。
三、免費培訓，提高縣、鄉級醫療技術水平。對縣鄉級臨床醫師、檢驗、放射等技術人員有計劃地進行免費培訓指導以及進修學習安排。
四、堅持因病施治，合理檢查，合理用藥，合理收費。
五、在醫院醒目位置公開醫療收費標準和藥品價格。
六、嚴格執行《河南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》和診療服務規定用藥和檢查，確因病情需要特殊檢查或超出范圍用藥，應征得患者同意并簽定協議書。
鄉村醫生承諾書
在我國目前村級衛生所室是農村醫療保健和公共衛生服務、新農合等工作的基礎，直接向村民提供基本醫療和公共衛生服務、醫保服務等，這既是權利也是義務，是作為村級衛生所室繼續執業的前提條件。目前按有關財政、稅收文件，村級衛生所室作為非營利性醫療機構，享受有關稅收優惠和減免、相應財政補助等。
根據我鄉具體情況，為便于村醫、衛生院更好完成全鄉農村醫療保健和公共衛生服務、新農合等工作任務，同時不違規違法，為此，本村醫作出承諾：堅決按照xx衛生院、xx合管辦、xx人民政府及上級有關部門要求做好農村醫療保健和公共衛生服務、新農合等工作任務，嚴格遵守法律法規，依法行醫，不超執業范圍行醫，依法依規辦理、開展新農合業務，不套取新農合資金和財政資金，如有違規違法行為，甘愿接受法規法律的處罰。
承諾人：
年 月 日
xx衛生院 xx合管辦
xx人民政府
新農合門診統籌定點承諾書
1、實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，嚴格按照上級標準，依照臨床診療技術規范、抗菌藥物臨床應用指導手冊、醫療服務價格等，因病施治，合理用藥，合理收費。
2、嚴格執行門診登記、處方書寫與管理規定，保證門診登記、處方書寫的真實性、規范性，門診帶藥嚴格執行《處方管理辦法》的規定。
3、 參合患者就診實現就診即報制度，
4、嚴格執行《河北省新型農村合作醫療補償實施方案》文件，門診用藥嚴格按照《河北省新型農村合作醫療報銷藥物目錄》執行，醫療項目嚴格按照《河北省新農合診療項目補償規定》中規定的診療范圍執行。
5、主動接受新農合病人對醫療費用的查詢和政策咨詢。
定點醫療機構 ：
承 諾 人：
日 期：
新農合工作規范承諾書
為推動新農合工作有序、健康、穩步發展，有效執行藥品零銷售，進一步解決農民看病難、看病貴，保證合作醫療資金運行安全，切實維護農民的合法權益，根據《2015年羅平縣新型農村合作醫療實施方案》的要求，要求各衛生院臨床各科室作出如下服務承諾：
承諾內容：
1、嚴格執行物價政策，不向參合住院農民多收費和濫收費，努力改善醫療服務條件和醫療服務質量，最大限度地為參合農民提供優質服務，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理收費。
2、不虛構、不涂改住院病歷、不虛掛住院、不虛開醫藥費發票、二次發票和出具假醫藥費發票套取或幫助農民套取合作醫療資金。
3、不串換藥品與診療項目。
4、嚴格執行羅平縣新型農村合作醫療出入院管理制度，杜絕門診、留觀病人轉為住院治療。
5、嚴格執行醫療機構文書書寫規范及管理規定。及時完成參合農民在我院住院治療的住院病歷，并及時提供住院農民每日清單。
6、嚴格堅持對住院參合農民在院時或住院三天內查驗身份證件。
7、嚴格執行《云南省新型農村合作醫療基本用藥目錄》。
8、住院病人住院期間必須交清所有住院費用。嚴禁用合作醫療補助資金抵交住院費用或住院僅交門檻費的情況發生。
9、按規定及時向參合農民提供辦理醫藥費補助所需的一切資料，并及時為 在院住院的參合農民辦理合作醫療住院補助手續，同時把住院補助情況填寫到合作醫療證上。
10、不允許醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助金。
11、建立合作醫療宣傳欄，認真學習合作醫療政策，并向在本院住院的農 民進行合作醫療政策宣傳。
違諾責任
1、凡被發現向參合住院農民多收費和濫收費的'，按多收和濫收金額的5倍處罰計費人員，凡被縣合管辦組織人員抽查有多收費和濫收費的，按多收和濫收金額的10倍處罰計費人員；被發現一次不合理檢查、不合理治療及不合理收費，每次按不合理檢查，不合理治療3倍處罰相關人員。
2、被發現有虛構病歷、涂改病歷、虛掛病床、虛開醫藥費發票和出具假醫藥費發票的，按虛開醫藥費發票和假醫藥費發票金額的5倍處罰醫生和相關人員。
3、嚴禁串換藥品及診療項目，發現一次按所發生費用的3-5倍處罰。
4、發現已報帳的參合農民無病歷（留觀病歷無效），每少一份病歷處對經治醫生處以1000元罰款，參合住院病人入院8小時未完成首次病志，每少一例對經治醫生處以200元罰款，24小時未完成入院記錄，每少一例對經治醫生處以500元罰款；按規定時間完成日常病程記錄，在床住院病人無每日清單，每少一日清單處罰護士100元。
5、未實行住院參合農民實名查驗的和已提供的住院實名查驗單及出院證有涂改的或與身份不相符的，各按每人次500元處罰醫生。
6、治療過程中，單個病人不合理用藥或目錄外用藥超過5%，超過部分由醫生負責。
7、未及時向參合住院病人提供全部辦理醫藥費補助所需資料，導致農民回頭索取資料，處罰相關責任人300元，未把住院補助情況填寫到合作醫療證上，按每次300元處罰報賬人員。
8、發現醫院職工為參合農民代辦代領合作醫療補助資金的，按代辦代領資金金額2倍處罰。
9、按時公示住院補助，如未公布發現一次按每次100元予以處罰。
10、醫務人員幫助參合農民套取合作醫療資金行為，按5倍處罰相關責任人，并報縣相關單位追究責任。
11、出現上述問題，情節嚴重或醫療質量差導致群眾意見特別大的，扣除年終獎，取消年度評先評優資格，屢教不改者給予勒令停崗處理。
有效期為：二0一四年元月一日至二十二月三十一日。
衛生所（室）： 承諾人：
二零一三年元月一日
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