村醫療救助申請書
梁河縣民政部門：
我叫李茂省，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫，靠藥物控制病情，維持生命。XX年7月份以來，經常咳嗽，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個月以來，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時好時壞，極不穩定，由于不能支付昂貴的醫藥費，只能出院回家通過農村簡單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長久之計，只有通過手術治療才能痊愈，但估計要用十多萬元的手術費和由此而產生的其他費用，這對于一個農村家庭來說無疑是一個天文數字，加之前期已用去檢查治療費7萬多元，已是負債累累，為了幫我治病，年邁的'父母親長期在外打工，節衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫藥費相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫藥費進行手術以延續生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
村醫療救助申請書 [篇2]
衡陽縣民政部門：
本人……，男，漢族，現年51歲，系…………。本人于2012年9月發生車禍，腿部折斷，頭部重創，由于肇事者沒有找到，近3萬的醫療費用由家人東拼西湊全部承擔。在家里休養了一年多時間，終于能再次行走，勉強做點事情。然而不幸再次降臨，2015年1月，我突然腦溢血，發現及時，在廣東珠江醫院搶救保住了性命。然而，此次不幸又給本已風雨飄搖的家庭雪上加霜。再度昂貴的費用家里已經無力承受，雖然近3萬的醫療費用由農村合作醫療解決了一部分，但是加之前車禍，已然是負債累累。
鑒于上述情況，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
申請人：…… 2015年2月17日
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